会议现场

        2019年4月13日，我会“医保治理现体化”课题组在北京四季酒店召开“医保监管与医保支付方式改革”座谈会，我会会长郑功成教授、国家医疗保障局基金监管司司长黄华波、高瓴资本集团合伙人易诺青出席会议并致辞。我会副会长何文炯教授、林义教授、丁建定教授，广东省医疗保障局副局长董炳光、北京市医疗保障局副局长杜鑫、江西省医疗保险研究会会长侯仲华、梅奥支付创新部总精算师王佳等出席会议并发言。我会秘书长鲁全、副秘书长严娟以及来自中国人民大学、中山大学、对外经济贸易大学的专家学者和来自成都、厦门、合肥、南阳、达州、肇庆等地医保部门负责人约40多人出席座谈会。我会副会长兼医疗保障专业委员会主任委员申曙光教授主持了这次座谈会。

申曙光教授主持会议

郑功成教授发言

        郑功成教授对支持本次座谈会召开的高瓴资本集团和各位参会者表示欢迎和感谢。他指出，中国社会保障学会自去年起就将“医保治理现代化”列为一项重要的研究课题，是为了更好地支持我国医疗保障改革与制度建设，这次座谈会的召开旨在听取各位的情况介绍与高见。他认为，医保关乎基本民生，举国上下对医保的关注度都很高，而国家医疗保障局的成立开创了我国医疗保障工作的新局面，但医保制度还未成熟、定型，医保治理离现代化目标还有相当距离，未来国家医疗保障工作的“十四五规划”应当实现两大目标：一是中国特色的医疗保障制度走向成熟、定型，二是中国的医疗保障治理走向现代化，最终要让全体人民对于疾病风险和医疗保障有稳定的安全预期。他强调，强化医保监管与推进医保支付方式改革正是实现医保治理现代化的重要举措，而医保监管的出发点应当是在规范的同时实现合作共赢、多方共赢；对于医保支付方式的改革，目前几乎都是从医保方、医疗方为出发点，而很少从患者角度考虑，改革需要补上患者视角；医保治理现代化要有利于促进公平、效率和可持续，而引入第三方的机制是特别重要的。

黄华波司长发言

        国家医疗保障局基金监督司司长黄华波指出，此次会议将医保监管与医保支付放在一起研讨很有意义，两者既有共性的一面，也有不同的一面。共同点是两者都是为了提高基金使用绩效，不同点在于监管是划红线，是更加刚性的管理，支付更多是从一种机制的角度，注重柔性的引导。他指出，两者是具有互动的关系，之所以基金监管很难管，就是因为机制有问题。如果制度不到位，基金监管的难度就非常大。如果监管不到位，红线没有划清楚，那么再好的支付方式都没有效果。他还指出，医保基金监管要立足于能够管得住，因此要做到以下五点：一是“防”，严防死守，可以通过视频的手段来防，还有信息系统等；二是“查”，严查严打，医保经办每单必审；三是“罚”，重罚，对于欺诈骗保的进行重罚，实行零容忍；四是“曝”，曝光，把地方曝光的情况纳入考核；五是“奖”，奖励，对于举报进行重奖。他强调，从长效机制来看，可以从四个方面来梳理工作：一是法制，医保现在没有法律与条例，要尽快完善；二是体制，要清楚经办与行政、部门之间以及社会参与的关系；三是机制，机制不好，监管就不能很好发挥作用；四是手段和技术，要利用大数据、医保的算法、人工智能、视频信息化的手段等。

易诺青先生发言

        高瓴资本集团合伙人易诺青指出，近年来国内迎来了一个生物制药、医疗健康、医改等急剧变化的时期，特别是近年来对大量创新药的支付方式改革惠及了许多病人与家属。自国家医疗保障局成立以后，采取了一系列措施推进合理用药、一致性评价、医保反欺诈等工作的开展，为国内医药行业的发展提供了一个有利的环境。

王佳总精算师发言

        梅奥支付创新部总精算师、副主席王佳对美国相关领域情况进行了介绍。她指出，每年美国医疗卫生支出占GDP的比重约为18%，这一比例是发达国家平均值的两倍以上，而且接下来的10年，美国的医疗支出以5%的速度增长，远远高于GDP的增速。高额的医疗支出带来的不可持续性已经成为美国政府、企业和老百姓共同关注的民生大事。她认为，医疗卫生成本遏制策略主要针对供应、需求以及管理三个方面，针对供应方的策略主要是控制价格、改变供应者行为；针对需求方策略是改变用户行为、减少服务需求；针对管理方策略是就医审查和防欺诈、浪费以及滥用。她强调，就医审查的目标是将患者临床图像和治疗干预与基于证据的标准相匹配。反欺诈和欺骗主要存在四个阶段：错误、低效、违规和诈骗，针对错误，就是教育；针对低效、滥用，管理方会定期选择性的审查这些低效服务方提交的账单；针对违规，服务方可能会被吊销提交账单的权利；如果是欺诈，则直接会交给检察机关处理。她指出，美国通过分析来支持准确检测的方法主要包括以下几点：一是以供应方为中心，按历史欺诈、滥用和浪费记录过滤供应商；二是异常检测，基于历史数据进行点对点比较，监测不熟悉的索赔模式；三是以索赔为中心，过滤掉已知的过度支付索赔；四是为每一份个人索赔评分，用以评价与过度支付行为相关的复杂、可疑的索赔。

董炳光副局长发言

        广东省医疗保障局副局长董炳光指出，医保监管与支付方式本为一体，二者相互联系。医保监管探讨的是合法不合法的问题，医保支付方式更多涉及到合理不合理的问题。他认为，近年来我国出现了医疗保险福利化的倾向，首先需要进一步明晰医保的定位，一方面要明确政府与市场的管理界限，另一方面要用最低廉的价格实现最优质的服务。基于广东省医保管理的实践，他认为当下医保监管缺乏一个很好的信息系统、缺乏一支强有力的管理队伍、缺乏一部清晰的法律，完善医保监管需要从以上三个方面破题。

李庆逸处长发言

        厦门市医疗保障局基金监管负责人李庆逸对厦门市医保监管情况进行了介绍。他指出厦门医保支付的流动性很高，医保支付在所有片区、所有定点医疗机构都可以自由流动。厦门在很早就启动了医保卡的支付，现在也在积极推进异地的医保卡支付，要达到这个目的，监管上是有难度的，因为现在信息数据的传输很粗糙。他强调，医保市场的自由竞争不是简单的市场自由竞争，当政府成为整体的购买方时，不能简单地只讲市场，它已经脱离了一些市场的特征，这就给政府带来了巨大挑战。

杜鑫副局长发言

        北京市医疗保障局副局长杜鑫介绍了北京市医保支付方式改革的相关情况。他指出，北京市历经11年的时间，基本建立了总额控制下按病种付费、定额付费、DRGs付费等多元复合式的支付方式。关于总额控制，北京市根据医疗机构规模的不同实施分类管理，形成了总额预付与总量控制两种形式，其特点主要表现为：一是建立了充分沟通协商的工作机制；二是对所有医疗机构秉承统一算法，坚持公平、公正、公开；三是力求能够做到科学测算；四是不断完善激励约束机制；五是对于过程监控的严格把握。通过医保支付方式改革，北京市医疗保险基金收支平衡得到了有效保障，对于推进分级诊疗也起到了一定的激励和刺激作用。他认为，北京市的医保基金收支平衡仍然面临挑战，DRGs基础亟待夯实，推广按人头付费方式的压力仍然很大。

何文炯教授发言

        中国社会保障学会副会长何文炯介绍了杭州的医保监管与支付方式的做法。首先是医保支付方式改革，杭州在2009年出台了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》，形成了以总额预算管理为核心，与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费管理方式。其主要特点主要有五个方面：一是以预算管理为核心，总额预算付费制引入预算管理的思路；二是以符合医保开支范围的列支医疗费用为管理对象；三是以控制合理增量为目标，根据病因合理治疗，消除浪费为原则；四是不同费用区别对待；五是实行奖惩并重的激励机制；六是建立联席会议制度。在医保监管方面，一是在制度建设方面，主要有综合性的监管政策法规、针对医药机构的监管政策、针对医保医师的监管政策、针对参保人和经办机构的监管政策；二是监管流程和措施方面，监管流程有立案、调查、案审、审批、告知、送达决定书，措施有定点医药机构协议处理措施、医保医师处理措施、行政处罚措施等。

侯仲华会长发言

        江西省医疗保险研究会会长侯仲华指出，在医保支付方式改革上，江西省已经进行了有益的探索，但是推行较为困难，其医保监管相较支付方式改革更为滞后。他认为，我国的医保监管与支付方式改革主要存在三大问题：一是能力建设不足，管理上得不到精细化和提升；二是手段上的缺乏，信息系统的支撑还是短板；三是法规体系的支撑仍然不够。因此，提高医保监管水平需要借助改革的方法与社会的力量进一步加强经办能力建设，通过信息化建设推动医保监管的专业化、技术化、智能化。

张丽文局长发言

        广东省肇庆市医疗保障局局长张丽文指出，由于地域间发展不平衡，肇庆市也存在着严重的基金监管不平衡的困境。她强调，肇庆市临终过度医疗的问题也很严重，其中存在着有些属于合法、合理，但是不合情的问题，她希望这一问题能够在未来得到解决。

唐增敏局长发言

        四川省达州市医疗保障局局长唐增敏认为其实际开展医疗保障工作过程中主要存在四方面的短板：一是缺乏可以支撑工作开展的上位法；二是工作人员的理论基础不扎实，对于保基本的内涵不明晰；三是信息系统的建设落后；四是由于地方偏远导致专业人才短缺。他指出，在医保监管过程中，异地监管与外伤调查监管两个环节存在难点，基金收入的低增长与支出的高增长也对医保基金的收支平衡构成了更大的挑战。

桂延耀局长发言

        河南省南阳市医疗保障局局长桂延耀认为基层在医保基金监管方面存在的最大问题可以概括为“三缺三少”。“三缺”指的是缺细则、缺手段、缺培训；“三少”指的是专家少、研究少、沟通少。

林义教授发言

        中国社会保障学会副会长林义教授认为，医保监管既要抓当前的一些问题，也要从长远角度去考虑，包括制度安排、能力建设、信息化手段以及监管文化等，要系统地去完善。他强调，在中国需要关注监管文化，对于医保的发展，一方面要满足基本医疗的服务，同时还要关注长期可持续性。他指出，未来医疗的根本出路是在中医与西医间形成一种良好的合作关系，而且中医、中药还需要发挥更大的作用。

丁建定教授发言

        中国社会保障学会副会长丁建定教授认为，美国的医疗保障体系之所以能够坚持到今天，最重要的一点可能是因为近期风险的化解途径与长期风险存在差别。他指出，推进医保监管与支付方式改革，不能忽视对医生这一关键职业的研究。